• العديد من العمليات الوظيفية والمرضية يمكن أن تؤدي إلى تفاوت الحدقتين.
  
  
• حجم الحدقتين يعتمد على تأثير الجهاز العصبي الغير إرادي وعضلات القزحية.
  
• الجهاز العصبي نظير السمبثاوي يضيق القزحية, بينما يوسع الجهاز العصبي السمبثاوي القزحية.
  

• 
  
  
  
  
  
  
• يبدأ الجهاز العصبي السمبثاوي في منطقة الوطاء hypothalamus بالمخ ثم ينحدر خلال جذع المخ وإلى الحبل الشوكي بالعنق ثم إلى التشابك العصبي synapse للمركز الهدبي النخاعي لبدج – والر Budge-Waller عند المستوى بالحبل الشوكي بين الفقرة العنقية الثامنة والفقرة الصدرية الأولى C8-T1 level, ثم يخرج من التشابك ثاني عصبون (ثاني خلية عصبية) second-order neuron ليمر بقمة الرئة ويصعد إلى العقدة الرقبية العلوية superior cervical ganglia مع الشريان السباتي ثم يغادر العصبون الثالث العقدة الرقبية العلوية ليصعد مع الشريان السباتي الباطن internal carotid artery من خلال الجيب الكهفي cavernous sinus حيث تمر الألياف العصبية الموسعة للحدقة وعضلة ميلر Mueller muscle للجفن مع العصب ثلاثي التوائم, ويكون لمسار الأعصاب السمبثاوية ثلاثة أقسام الأول في الترتيب first order neuron من الوطاء إلى المستوى بالحبل الشوكي بين الفقرة العنقية الثامنة والفقرة الصدرية الأولى, والثاني في الترتيب من المستوى بالحبل الشوكي بين الفقرة العنقية الثامنة والفقرة الصدرية الأولى إلى العقدة الرقبية, والثالث في الترتيب third order neuron من العقدة الرقبية العلوية إلى الألياف العضلية الموسعة للحدقة وعضلة ميلر بالجفن.
  
  
• الألياف العصبية المنظمة للعرق بالوجه تمر مع الشريان السباتي الظاهر external carotid artery.
  
  
  
  
  
  
  
  
  
• تبدأ الألياف العصبية نظير السمبثاوية في نواة إيدنجر- ويستفال Edinger-Westphal nucleus للعصب المخي الثالث في الدماغ المتوسط midbrain.
  
  
• الألياف العصبية نظير السمبثاوية لمصرة القزحية iris sphincter تمر مع العصب المحرك للعين oculomotor (العصب المخي الثالث).
  

• تفاوت الحدقتين من الحالات الشائعة.
  
  
• لا يوجد إحصائيات تحدد نسبة انتشار هذه الحالة.
  
• حدوث تفاوت الحدقتين يرتبط بالعملية الوظيفية أو المرضية المسببة.
  
• تقدر حالات تفاوت الحدقتين الوظيفية بنحو 20% عند الأشخاص الطبيعيين, ولذلك يتوقع وجود شخص لديه تفاوت الحدقتين من كل خمسة أشخاص طبيعيين.
  

• معدلات الوفيات والاعتلالات في حالات تفاوت الحدقتين تكون مرتبطة بالعملية الوظيفية أو المرضية المسببة.
  
  
• العديد من أسباب تفاوت الحدقتين يكون مهدد للحياة وتشمل هذه الحالات متلازمة هورنر Horner syndrome التي تحدث نتيجة تسلخ الشريان السباتي carotid dissection, أو شلل العصب المخي الثالث بسبب تمدد وعائي aneurysmal expansion أو تمزق rupture يحدث للتمدد الوعائي.
  
• الأسباب الأخرى لتفاوت الحدقتين تكون حميدة تماما (مثل تفاوت الحدقتين الوظيفي البسيط), وذلك بالرغم من أن تقييم هذه الحالات قد ينتج عنه اعتلال غير مقصود.
  

• تكون أعراض حالات تفاوت الحدقتين مرتبطة بالعملية الوظيفية أو المرضية المسببة.
  
  
• الفرق في حجم حدقتي العين نفسه نادرا ما ينتج عنه أعراض محددة.
  
• المرض التحتي قد ينتج عنه أعراض يكون لها دور رئيسي في تقييم حالة المريض (مثل ازدواج الرؤية diplopia, ورهاب الضوء photophobia, والألم).
  
• تفاوت الحدقتين قد يكتشف بالصدفة أثناء الملاحظة لعيون الشخص دون وجود شكوى.
  
  
  
  
  
  
  
• فحص عيون الشخص (مثل حجم الحدقتين في الضوء, وحجم الحدقتين في الظلام, وتفاعل الحدقتين للضوء والظلام) يساعد في تحديد هذه الحالة, والأعراض الإضافية مثل الألم, وازدواج الرؤية, وتدلي الجفون تساعد في التشخيص التفريقي.
  
  
• يتم أثناء فحص العين تقييم حجم الحدقة من خلال تسليط ضوء ساطع بميل من مستوى أسفل وجه المريض, ويساعد في الفحص استخدام عدسات للتكبير أو مصباح شقي slit lamp.
  
• يكون تضيق حدقة العين المعرضة للضوء أكثر من تضيق حدقة العين المقابلة بالجانب الآخر من الجسم.
  
• الفحص الجيد يساعد في جمع الأعراض والعلامات المصاحبة والتي تكون في غالبية الحالات مفتاح التشخيص, وهذه الأعراض والعلامات من أهمها ارتخاء الجفون, والجحوظ proptosis, والألم, وضعف حركة العين, والخزل (شلل جزئي) paresis, والمذل (إحساس غير طبيعي بتنميل, أو وخز, أو خدر, أو حرقة) paresthesia.
  
• الرؤية المزدوجة وتدلي الجفن قد تكون مؤشر لوجود شلل بالعصب المخي الثالث, كما يكون الألم مصحوب في غالبية الحالات بتوسع أو تمزق تمدد وعائي داخل الجمجمة مما يؤدي إلى انضغاط العصب المخي الثالث, أو تسلخ الشريان السباتي كما قد يكون أيضا بسبب اعتلال عصبي حركي بالعين بسبب تأثر الأوعية الدموية الدقيقة, ويكون الجحوظ في الغالب مؤشر لوجود ورم بمحجر العين.
  

• تكون أسباب تفاوت الحدقتين متنوعة ومتعددة.
  
  
• متلازمة هورنر وتفاوت الحدقتين الوظيفي كلا منهما يسبب تفاعل طبيعي لحدقتي العين مع تفاوت الحدقتين في الظلام.
  
  
  
  
  
  
  
• تشير متلازمة هورنر إلى شلل جزئي بالأعصاب السمبثاوية للعين وتكون الأعراض والعلامات هي ارتخاء الجفن ptosis, وتضيق الحدقة miosis, وغياب العرق anhidrosis, ومع ذلك فإن الأعراض والعلامات المحددة تختلف حسب موضع الإصابة, وتتراوح الأسباب بين إصابات مهددة للحياة وإصابات حميدة, ويكون ارتخاء الجفن 1–2 مم, وتضيق الحدقة في غالبية الحالات أقل من 2 مم ويكون أكبر في الظلام, وذلك حيث أن الألياف العصبية السمبثاوية تعمل على توسيع حدقة العين في الظلام وكاستجابة للتنبيه النفسي الحسي psychosensory stimulation (النفور أو الخوف أو الألم), كما يحدث توسع بطيء للحدقة المتأثرة كاستجابة للظلام وهذه الاستجابة يمكن تقييمها من خلال رؤية الحدقة خلال عدة دورات من التنبيه بالضوء والظلام, ويكون تفاوت الحدقتين نفسه بدون أعراض, كما يمر التدلي البسيط للجفن دون أن يلاحظ, أما الأعراض والعلامات المصاحبة فهي تحفز البحث عن العناية الطبية, وقد تكتشف الحالة بالمصادفة من أحد المخالطين من خلال الملاحظة, وتساعد الفحوص في تشخيص متلازمة هورنر حيث أن وضع 1-2 نقطة (وضع أكثر من نقطتين قد يكون سام للقرنية) من محلول الكوكايين بالعين تركيزه 4–10% يمكن أن يكشف عن وجود متلازمة هورنر, وذلك لأنه يسبب توسع بحدقة العين الطبيعية بينما تظل العين المصابة دون توسع, ومع ذلك فإن هذا الفحص لا يكشف عن موضع الإصابة أو سببها, ويسبب هذا الفحص نتائج إيجابية بالبول تشير إلى وجود كوكايين لعدة أيام, وبذلك فإن اختبار نقطة الكوكايين يشير إلى وجود متلازمة هورنر دون أن يساعد في تحديد موضع الإصابة أو سببها, وقد اقترح استخدام أبراكلونيدين 0.5% أو 1% apraclonidine كبديل, حيث يحدث إبطال reversal لتفاوت الحدقتين عند وضعه بالعينين, ومع ذلك فقد أشارت التقارير إلى حدوث نتائج سلبية كاذبة عند استخدامه, كما أن هيدروكسي أمفيتامين (باردرين) (hydroxyamphetamine (paredrine ينبه انطلاق نورإبينفرين norepinephrine من ثالث عصبون سمبثاوي في الترتيب, وعندما يكون ثالث عصبون في الترتيب سليم ويعمل فإن هيدروكسي أمفيتامين يحدث توسع بالحدقة وعلى العكس عندما يكون ثالث عصبون في الترتيب مختل فإن هذا المستحضر لا يحدث هذا التأثير, ولأن هيدروكسي أمفيتامين يوسع الحدقة عندما يكون أول وثاني عصبون في الترتيب مختلين فهو لا يفيد للكشف عن متلازمة هورنر, ولكن استخدامه يفيد في الكشف عن خلل بالعصبون الثالث في الترتيب, والخلل بالعصبون الأول في متلازمة هورنر يحدث في غالبية الحالات بسبب سكتة دماغية stroke, كما أن وجود مرض بالفقرات العنقية (مثل الأورام أو الالتهابات) يمكن أن يحدث متلازمة هورنر نتيجة خلل بالعصبون الأول أو الثاني في الترتيب, وأيضا وجود إصابة بقمة الرئة قد ينتج عنه متلازمة هورنر بسبب خلل بالعصبون الثاني في الترتيب, وفي حالات تسلخ الشريان السباتي يحدث ألم مصحوب بمتلازمة هورنر عند غالبية المرضى, والمرض بالجيب الكهفي قد يسبب متلازمة هورنر نتيجة خلل في العصبون الثالث في الترتيب, ويكون الخلل مصحوب بأعراض أخرى مثل ازدواج الرؤية.
  
  
• شلل العصب المحرك للعين (العصب المخي الثالث) الذي يصيب الإمداد العصبي نظير السمبثاوي للحدقة يكون مصحوب في غالبية الحالات بخلل وظيفي مرضي, وتكون حدقة العين المتأثرة ضعيفة التفاعل ومتوسعة مقارنة بالحدقة بالجانب المقابل, ويكون أقصى تفاوت للحدقتين في الضوء.
  
• تأثير الأدوية يمكن أن يسبب تفاوت الحدقتين, ويحدث ذلك عند تقطير الأدوية المماثلة للأتروبين بالعين atropine-like drugs أو التعرض لمادة سامة مثل الداتورة datura.
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
• تلف الألياف العضلية للقزحية بتأثير كدمة أو تدخل جراحي مثل جراحة الساد (الماء الأبيض) cataract extraction, أو التهاب داخل العين مثل التهاب العنيبة uveitis, وفي هذه الحالات يساعد الفحص بالمصباح الشقي في التشخيص.
  
  
• قد يحدث تفاوت الحدقتين في حالات اعتلال الجهاز العصبي الغير إرادي كما في حالات مرض السكر المصحوب باعتلال الأعصاب الغير إرادية, أو حدقة أرجيل روبرتسون Argyll Robertson pupils (تضيق بالحدقة, مع عدم انتظامها, وضعف الاستجابة للضوء) والذي يكون ضمن علامات المرحلة الثالثة من مرض الزهري والذي يصيب الجهاز العصبي.
  
• أشارت التقارير إلى أن تفاوت الحدقتين العابر يكون سمة متقطعة في العديد من الحالات, وهو يعكس أسباب حميدة في غالبية الحالات مثل الصداع والصداع النصفي وخاصة عند عدم وجود أعراض أخرى مصاحبة, وقد يمثل أيضا اضطراب وظيفي عابر للجهاز العصبي السمبثاوي أو نظير السمبثاوي لأسباب أخرى.
  

• الفحوص المعملية وصور الأشعة تكون مطلوبة وفق السبب.
  
  
• متلازمة هورنر التي تحدث نتيجة للمتلازمة النخاعية الجانبية يمكن تأكيدها من خلال صور أشعة الرنين المغناطيسي.
  
• تسلخ الشريان السباتي يمكن تأكيد وجوده من خلال صور أشعة الرنين المغناطيسي, وتصوير الأوعية باستخدام صبغة contrast angiography, وأشعة دوبلر, ويعتمد ذلك على مستوى الإصابة, والمقطع الذي تشمله الإصابة, وتوفر وسائل التصوير.
  
• يكون شلل العصب المحرك للعين كما يحدث بسبب انضغاط العصب بواسطة تمدد وعائي أو ورم, وهو يسبب تفاوت الحدقتين, وتكون أفضل طريقة لتأكيد وجود التمدد الوعائي هي التصوير الوعائي, وتكون أفضل طريقة لتأكيد وجود الورم هي التصوير بأشعة الرنين المغناطيسي.
  

• تعتمد المشورة الطبية على سبب تفاوت الحدقتين, وفي غالبية الحالات يحتاج المريض مشورة المتخصص بأمراض العيون.
  
  
• شلل العصب المحرك للعين بسبب الانضغاط يحتاج لمشورة متخصص بجراحة المخ والأعصاب.
  

jth,j hgp]rjdk anisocoria